Кокаин, беременность и риск внутриутробной гибели

Ричард М. Паули, доктор медицинских наук, доктор философии

Тератогенез,  фетотоксичность и гибель плода.  При оценке потенциального ущерба, который может возникнуть вторично в случае употребления кокаина во время беременности, четкое различие должно быть сделано между тератогенным и эмбриотоксическим действием.  Тератогенным является химический или физический агент, который может вызывать нарушения эмбриона или плода. В общем случае этот термин ограничен врожденными  дефектами, структурными  аберрациями и т.д. и обычно связан с эффектами в период органогенеза (т.е. в целом примерно до 10 недель беременности). В противоположность этому, в то время как фетотоксин может привести к неблагоприятным последствиям в любое время во время беременности, поэтому этот термин обычно относится к эффектам, которые возникают после периода органогенеза.  Измеримые конечные точки включают для фетотоксичности смерть в период  внутриутробного развития. Таким образом, любой агент может быть только тератогенным, только фетотоксичным  или включать оба.

Алкоголь является в настоящее время широко признанным тератогенным фактором. Это приводит к алкогольному синдрому плода в 10% случаев или более соответствующим эффектам воздействия алкоголя  подвергаются младенцы и плод в других случаях.  Возможно, менее хорошо известными случаями являются его эмбриотоксическое действие. Исследования, изучающие частоту внутриутробной гибели из-за потребления алкоголя [например, Харлап & Shiono, 2:173-176 Lancet, 1980] показали, что относительный риск развития внутриутробной гибели значительно увеличилась от  всего лишь 1-2 алкогольных напитков в день.  За исключением алкоголя (и табака), кокаин в настоящее время наиболее широко используемый препарат во время беременности. Существуют ли аналогичные риски врожденных пороков развития, внутриутробной гибели и других неблагоприятных исходов из-за потребления  кокаина?

Эпидемиология злоупотребления кокаином. Около 15% всех американцев признают, что пробовали кокаин и около 2-3% являются постоянными пользователями кокаина в той или иной форме. Подавляющее большинство теперь используют кристаллизированное свободное основание кокаина (крэк), которое вводят путем ингаляции (курение).

Беременные женщины не являются исключением в эпидемии употребления кокаина в этой стране. На самом деле, употребление кокаина выше у молодых взрослых и выше в более бедных социально-экономических частях населения — два фактора, которые также связаны с высокой вероятностью беременности. Генеральная  оценка  численности населения, потребляющего кокаин беременными женщинами колеблется от 3% до 15% (хотя это выше, чем 45-60% в некоторых общинах). Большинство лиц, злоупотребляющих кокаином не без других факторов,  подвергают  беременность  риску. Действительно, как хорошо описывается Беркетт соавт. (1994) всю социальную среду, в результатах картина риска связана не только с полинаркоманией, но и  с повышенным  риском  венерических заболеваний, недоеданием, насилием, отсутствием дородового  ухода и т.д., всем, что может предствалять риск для  плода.

Фармакология  кокаина. Кокаин является алкалоидом, получаемым  из листьев коки Erythoxyulon которая растет в различных частях Южной Америки. Если копченый (как кристаллизованное  основание) или всасывается через носовые проходы, или иным образом вводится, он быстро поглощается и быстро выводится из организма, с периодом полураспада в организме человека около 40-80 минут.

Его основной фармакологический эффект заключается в ингибировании обратного захвата дофамина и серотонина в мозге. Накопление этих нейромедиаторов затем приводит к временной эйфории. Эта эйфория — достаточное награждение, очевидно для того, чтобы кокаин ознаменовал психологический потенциал привыкания. Избыток нейротрансмиттеров также приводит к активации симпатической нервной системы в виде физических проявлений в том числе в виде ускорения сердечного ритма, гипертонии и сужения сосудов.

Кокаин имеет низкую молекулярную  массу и липофильные свойства. Эти свойства означают, что он легко диффундирует через плаценту. На самом деле, фетальные уровни (уровни плода) отстают от уровней материнской крови лишь примерно на 5 минут. Уровни плода  практически идентичны тем, которые содержатся в организме матери. Таким образом, все физиологические эффекты, которые возникают в обидчике, также можно ожидать у плода.

С того момента, когда кокаин достигает плода, вредные эффекты могут возникать либо опосредованно, через воздействие на мать и плаценту, либо напрямую.  Материнская гипертензия и прямая вазоконстрикция сосудов матки может поставить под угрозу кровоток в плаценте. Это, в свою очередь, означает снижение доставки кислорода к плоду в целом. Кроме того, сосудосуживающие эффекты внутри плода могут привести к циклам относительной ишемии и расширения кровеносных сосудов отскока и гиперперфузии в различных органах.

Побочные эффекты кокаина во время беременности. Первое сообщение о неблагоприятных исходах беременности, как считается, вызванное кокаином было в 1983 году. Два случая  отслойки  плаценты, связанные с материнским употреблением кокаина были зафиксированы. Любопытно, что до этого считалось, что кокаин  совершенно не имел вредного воздействия во время беременности.

Впоследствии были опубликовано большое количество исследований. Много отдельных сообщений по одному или серии нескольких  случаев. Использовались некоторые усилия, чтобы изолировать эффекты кокаина из всех потенциальных помех в различных видах оценки случаев.

Лишь немногие  вместо этого, оценивали риск развития всей социальной среды злоупотребления кокаином. Burkett соавт. (1994) является примером  этого последнего подхода. Такие исследования, как это, могут оценить то, что мы могли бы ожидать в реальном мире. То есть, целенаправленно включая все возможные вмешивающиеся факторы, эти исследователи задают другой вопрос, в отличии от  большинства других исследований. Вместо того, чтобы спросить, можем ли мы выделить, идентифицировать и количественно оценить  риски кокаина как такового, Burkett соавт. спросил, какие последствия можно ожидать в популяции лиц, злоупотребляющих кокаином и какие характеристики этих злоупотребляющих грозят самым высоким риском. Они показали, что траты денег на кокаин  охватывают множество рисков (не только употребление кокаина собственно, но и других наркотиков, отсутствие питания и т.д. и т.п.). В целом образ жизни, что кажется, заметно увеличивает риск осложнений беременности. Кроме того, вероятность того, большинство таких осложнений напрямую связана с частотой кокаиновых запоев. Одним существенным исключением является  корреляция риска внутриутробной смерти плода (см. ниже).

Попытка изолировать эффекты кокаина. Если кто-то хочет знать о эмбриотоксическом или тератогенном потенциале того или иного агента, то последствия этого агента должны быть определенно связаны с подверженностью и отдельно от любых других параметров окружающей среды, которые  могут присутствовать. Это оказалось особенно трудно в исследовании кокаина.

Во-первых, в документации экспозиции  не все так просто. Современные методы обнаружения используют только в течение приблизительно 7 предшествующих дней. Конечно, внутренняя отчетность будет неточной (вероятно, еще более неточной, чем ненадежные самоотчетности употребления алкоголя во время беременности, так как употребление кокаина может привести к правовым санкциям).

Во-вторых, как уже отмечалось, существует ряд смешанных переменных, которые должны быть приняты во внимание. Пользователи кокаина вполне может (и обычно) отличаются от не-пользователей по возрасту, состоянию питания, использованию других законных и незаконных наркотиков, по уровню дородового  ухода и так далее. Чтобы изолировать непосредственно эффекты кокаина  все эти смешивающие факторы необходимо контролировать. Это является непростой задачей, требующей изучения больших групп населения и  выходит за рамки практически во всех клинических исследованиях.

Наконец, существует укоренившаяся предвзятость в публикациях и отчетах — исследования, которые уже продемонстрировали аномальные результаты, скорее всего, будут опубликованы, чем те, в которых  отрицательные результаты. С одной стороны, с большой осторожностью следует принимать  чтение имеющейся литературы. С другой стороны, слишком резкие оценки проблем в такой  литературе могут  заставить нас отказаться от всех предварительных ассоциаций, которые были найдены. Ни один из подходов не является разумным.

Эффекты сужения сосудов (вазоконстрикции). Не существует никаких сомнений, что кокаин приводит к сужению сосудов у матери, в плаценте и у плода. Вполне вероятно, но в целом не доказано, что многие из неблагоприятных исходов вытекают из таких сосудосуживающих эффектов. Сужение сосудов плацентарной артерии кокаином явно вызывает снижение насыщенности кислорода у плода и, вероятно, приводит к уменьшению поступления питательных веществ.

Кокаин и отслойки. Эпидемиологические данные, являющиеся самыми сильными для   ассоциации потребителей  кокаина и отслойки плаценты. Различные исследования установили риск отслойки у потребителей  кокаина в пределах 10-19%, при относительной оценке риска от 5 до 20 раз по сравнению с рисками для контрольной группы (смешанные с другими переменными характеристиками, остающимися  неизменными). Тем не менее, лишь  меньшинство исследованных беременных подвергается риску закончиться  отслойкой плаценты, предполагая, что другие факторы могут быть важны и что отслойка может возникнуть только в рамках уникального набора экологических условий.

Случаи употребления кокаина, непосредственно предшествующие отслойке плаценты предлагают  прямые и драматические последствия. Было высказано предположение, что сужение сосудов может привести к нарушению плацентарного прилежания к стенке матки и тем самым непосредственно привести к отслойке.

Отторжение, конечно, приводит к вторичным рискам, в том числе — к  внутриутробной смерти.

Кокаин и другие неблагоприятные последствия. Хотя эпидемиологические данные слабее, чем для ассоциации с отслойкой, существуют убедительные доказательства того, что употребление кокаина повышает вероятность задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, гипертонии беременности, индуцированных, обрывистых  родов и врожденных пороков развития. Существуют убедительные доказательства того, что корреляционная кокаина (без обычного  прилагаемого плохого питания) может привести к снижению массы тела при рождении, но эффект наблюдается небольшой — возможно, лишь 60-200 г в среднем. Ранее часто сообщалось единично, вторичное действие  по отношению к преждевременным родам, но демонстрировать  только однозначный эффект кокаина было трудно. Аналогичные трудности в наблюдении   обусловленной причинности в преждевременном  разрыве плодных оболочек, резких родах и т.д.

Является ли кокаин истинно тератогенным (т.е. может вызвать структурные врожденные дефекты) – актуальность  обсуждения. С одной стороны, контролируемые исследования не показали особенно высоких темпов развития пороков в общем у зависящих от  кокаина младенцев. С другой стороны, в частности дефекты, которые были зарегистрированы, согласуются с биологически  приемлемым  объяснением механизма действия кокаина. Большинство врожденных дефектов, как  сообщается, связанных с воздействием кокаина, являются только те, которые, как считается, вызваны гипоксией, ишемией, сосудистыми нарушениями или кровоизлияниями. Они включают, например, определенные структурные аномалии мочевых путей, дефекты редукции конечностей, ишемические нарушения мозга, кишечные атрезии, гемифациальную  микросомию  и так далее. Вполне вероятно, что сужение кровеносных сосудов и прерывистое восстановление сосудов (с или без кровоизлияниями), возникающие в результате прямого употребления кокаина могут быть тератогенными. Кокаин, вероятно вазоактивно тератогенный, но относительно слабый, имеет в результате врожденные дефекты  только у небольшого меньшинства младенцев.

Обратите внимание на то, что в то время как многие подверженные младенцы с неврологическими нарушениями в периоде новорожденности, имеют последующее  предположение отличного прогноза если с  тех пор, пока ребенок подвергался действию кокаина было предоставлено надлежащее воспитание и соответствующая образовательная поддержка. Это  раннее грозное предупреждение эпидемии крэка младенцев, которая  затопит наши школы детьми с особыми потребностями и станет  реальностью, поэтому необходимость лечения наркомании и зависимости от кокаина стала особенно актуальной.

Кокаин и гибели плода. В «реальном мире» у лиц, злоупотребляющих кокаином, наблюдается заметное повышение риска мертворождения. Действительно, Burkett соавт. Установлено, что риск  встречается  в  4-25% случаях, в зависимости от характера потребления. Эти риски, конечно, включают риски всех переменных, сопутствующих  этому образу жизни. Они также показали, что самый высокий риск был у неустойчивых пользователей (в отличие от практически всех других неблагоприятных исходов, которые  коррелируют с частотой использования), вероятно, потому, что неустойчивыми пользователями чаще были те, которые потребляли  наибольшее количество наркотиков в любой момент времени.

Контролируемыми исследованиями было показано, что относительный риск внутриутробной смерти, непосредственно связанный с кокаином, вероятно, в диапазоне от 2 до 3 раз. Если предположить, что 5% случаев у потребителей кокаина в общей популяции беременных женщин, это будет означать, что в настоящее время, возможно, более, чем одна из каждых десяти внутриутробных смертей в Соединенных Штатах является результатом  употребления кокаина.

Скорее всего, большинство этих внутриутробных  смертей  связаны с сужением сосудов пуповины и маточных сосудов, что приводит к осложнениям или гипоксемическим эффектам через индукцию отслойки плаценты. Таким образом, не удивительно, что в большинстве случаев внутриутробной гибели — уточненный результат недавнего употребления кокаина.

Клиника профессора Хиллера http://www.doctorhiller.com/

Оставить комментарий или два
© 2018 Интернет газета Любимый город — новости Сумы и Сумской области, возможность разместить объявление бесплатно. Интернет-газета Любимый город - новости Сум и Сумской области, возможность разместить объявление бесплатно. Авторские права защищены Законом Украины и международными юридическими нормами. Копирование материалов и заимствование информации возможно ТОЛЬКО с письменного разрешения редактора интернет-газеты либо с активной ссылкой на источник, открытой к индексации! ЗА СОДЕРЖАНИЕ ОБЪЯВЛЕНИЙ И КОММЕНТАРИЕВ РЕДАКЦИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ НЕ НЕСЕТ